Η συνεδρία με θέμα «Αξιολόγηση και τιμολόγηση βιοδεικτών: προκλήσεις και προτάσεις πολιτικής», υπό την προεδρία του καθηγητή Δημήτριου Μπούμπα ανέδειξε τα προβλήματα που καθυστερούν την αξιολόγηση και αποζημίωση των βιοδεικτών στη χώρα μας, ενώ κατατέθηκαν προτάσεις για τη μείωση των καθυστερήσεων και για την προώθηση της έγκαιρης χρήσης των βιοδεικτών προς όφελος των ασθενών.
Στην εισαγωγική ομιλία, ο κεντρικός ομιλητής κύριος Κώστας Αθανασάκης διευκρίνισε ότι θα καταθέσει πράγματι προτάσεις, και όχι λύσεις, για τη διευκόλυνση της πρόσβασης στη νέα αυτή τεχνολογία. Επισήμανε επίσης ότι μια σημαντική αρχή στο σύστημα υγείας είναι η αρχή της χρηστής διαχείρισης των πόρων, η οποία σημαίνει ότι οι αποφάσεις πρέπει να λαμβάνονται με κριτήρια αποδοτικότητας, ασχέτως του πόσο μικρό ή μεγάλο είναι το κόστος.
Δεδομένης της σημασίας των βιοδεικτών για τον καθορισμό της θεραπείας σε μια εποχή εξατομίκευσης των θεραπειών, είναι απαραίτητο να θεσπιστεί μια διαδικασία αξιολόγησης και έγκρισής τους, υπογράμμισε ο ομιλητής. Είναι γεγονός ότι στην Ελλάδα το ζήτημα των βιοδεικτών προέκυψε μέσα στα πολύ δύσκολα χρόνια των μνημονίων, είπε και εξήγησε πως, υπό αυτές τις συνθήκες, για την εισαγωγή τους ακολουθήθηκε η κλασική οδός μέσω του ΚΕΣΥ, καθώς αυτή ήταν η διαδρομή που ακολουθείτο με τις νέες τεχνολογίες έως τότε.
Έκτοτε όμως, σχολίασε κ. Αθανασάκης, τα πράγματα έχουν αλλάξει πολύ και παρόλο που το ΚΕΣΥ διαθέτει την απαραίτητη τεχνογνωσία για να κρίνει και να αξιολογήσει αυτήν την τεχνολογία, δεν είναι δομημένο ως όργανο έτσι ώστε να τηρεί σε συστηματική βάση τέτοιου τύπου διαδικασίες, που σχετίζονται με το κλινικό περιβάλλον.
Στη συνέχεια, ανέλυσε τη διαδικασία, αναφέροντας ότι εδώ και χρόνια έχει καθιερωθεί η αξιολόγηση τεχνολογιών υγείας να περιλαμβάνει και λοιπές τεχνολογίες που σχετίζονται με τα φάρμακα και μάλιστα οι βιοδείκτες αποτελούν μια τεχνολογία που ήδη βρίσκεται πολύ κοντά στο φάρμακο. Επομένως η επιτροπή αξιολόγησης τεχνολογιών υγείας μπορεί, ακόμη και με τη σημερινή της μορφή, να αναλάβει εύκολα κεντρικό ρόλο στην αξιολόγησή τους. Φυσικά θα συμβουλεύεται το ΚΕΣΥ και μετά και την έγκριση του υπουργού υγείας, το θέμα θα αναλαμβάνει ο ΕΟΠΥΥ, έχοντας όλο το υπόβαθρο των στοιχείων, να κάνει τους οικονομικούς χειρισμούς γύρω από το θέμα.
Όλα αυτά θα χρειαστούν ορισμένες θεσμικές αλλαγές, είπε ο κ. Αθανασάκης, καταθέτοντας προτάσεις όπως:
- ανάπτυξη ενός θεσμικού πλαισίου για την έγκαιρη και συνεχή πρόσβαση στους βιοδείκτες
- τακτική επικαιροποίηση της λίστας με τις αποζημιούμενες εξετάσεις
- ταυτόχρονες διαδικασίες αξιολόγησης φαρμάκων και βιοδεικτών
- διαμόρφωση ξεχωριστού προϋπολογισμού που να αφορά τους βιοδείκτες και τα νέα καινοτόμα φάρμακα
- διαπίστευση των εργαστηρίων που διενεργούν τις εξετάσεις βιοδεικτών
- ενσωμάτωση των βιοδεικτών στα διαγνωστικά και θεραπευτικά πρωτόκολλα
- εκπαίδευση και ενημέρωση των επαγγελματιών υγείας
- συνεργασία και συντονισμός των εθνικών ρυθμιστικών αρχών
- επέκταση των αρμοδιοτήτων της ΕΕΑΦΑΧ, με τη συμπερίληψη της αξιολόγησης βιοδεικτών
- εφαρμογή της διαδικασίας σάρωσης ορίζοντα (horizon scanning) για την έγκαιρη αναγνώριση των απαιτήσεων που συνδέονται με την εισαγωγή των βιοδεικτών, την ενεργό συμμετοχή όλων των stakeholders και τη διασφάλιση πόρων για την αποζημίωσή τους
- εναρμόνιση με το ευρωπαϊκό πλαίσιο βάσει του In Vitro Diagnostics Regulation 2017/746 (IVDR).
Ο ομιλητής επισήμανε την ανάγκη συστηματικής συλλογής, ανάλυσης και αξιοποίησης των δεδομένων που θα αναπτυχθούν από τις διενεργούμενες εξετάσεις βιοδεικτών, καθώς, όπως είπε, ακόμα κι αν έχουμε το τέλειο σύστημα αποζημίωσης και τάχιστης πρόσβασης, αυτό δεν σημαίνει ότι δεν πρέπει να αναθεωρούμε περιοδικά τις αποφάσεις μας.
Συμφωνώντας με τον κ. Αθανασάκη, ο κύριος Δημήτρης Κοντός υπογράμμισε και αυτός τη σημασία της συζήτησης για την κατάθεση προτάσεων σχετικά με το θέμα, δεδομένου ότι οι εξελίξεις τρέχουν γρήγορα και καλούμαστε να τις προλάβουμε. Οι καθυστερήσεις που έχουν σημειωθεί από το 2014 μπορεί να είναι δικαιολογημένες και αιτιολογημένες, πλέον όμως η συζήτηση έχει ωριμάσει. Πιο συγκεκριμένα, είπε ο κ. Κοντός, διαθέτουμε πολλά περισσότερα κλινικά δεδομένα, υπάρχουν εξαιρετικές ευρωπαϊκές πρακτικές στις οποίες μπορούμε να βασιστούμε, υπάρχει η πίεση που ασκούν οι ενώσεις των ασθενών, ενώ και ο ΕΟΠΥΥ έχει αναπτυχθεί και διαθέτει τεχνογνωσία, στελέχη και εργαλεία. Επομένως, κατέληξε, θα πρέπει να ξεπεραστεί η αποστροφή προς τις διαδικασίες που χαρακτηρίζει τη χώρα μας και η οποία έχει ως αποτέλεσμα να μεσολαβεί πολύς χρόνος και κόπος από τη λήψη σωστών και τεκμηριωμένων αποφάσεων έως την υλοποίησή τους.
Όπως δήλωσε ο κ. Κοντός, πρόσφατα οι ενώσεις ασθενών κατέθεσαν μια πάρα πολύ ωραία έκθεση πάνω στο θέμα των βιοδεικτών, ενώ ιδιαίτερο ενδιαφέρον παρουσιάζουν και οι προτάσεις του ΣΦΕΕ. Επομένως, πρόσθεσε, η συζήτηση είναι ώριμη και είναι καιρός για προτάσεις που θα βοηθήσουν τόσο το υπουργείο υγείας όσο και τον ΕΟΠΥΥ, προκειμένου να επιταχυνθούν οι εξελίξεις.
Λαμβάνοντας τον λόγο, ο κύριος Θεόδωρος Πασχάλης, εξέφρασε την ικανοποίησή του για το γεγονός ότι οι απόψεις φαίνεται να συμπίπτουν μεταξύ των συνομιλητών και συμφώνησε και αυτός ότι ο διάλογος έχει πράγματι ωριμάσει. Συμφώνησε επίσης στο ότι ο ΕΟΠΥΥ θα πρέπει να βρίσκεται στο επίκεντρο της όλης διαδικασίας έγκρισης, δεδομένου ότι είναι ο οργανισμός που αποζημιώνει, πρόσθεσε όμως ότι είναι υποχρέωση του ΕΟΠΥΥ να οδηγήσει τον ασθενή στην εξατομικευμένη θεραπεία, γιατί κάτι τέτοιο είναι προς όφελος του ασθενούς (βελτιωμένο θεραπευτικό αποτέλεσμα), του ΕΟΠΥΥ (αποφυγή περιττών θεραπευτικών σχημάτων – υποθεραπείας) και της κοινωνίας (μικρότερη αποχή από εργασία και απουσία κοινωνικής απομόνωσης, άρα περιορισμένη ανάγκη για βοήθεια από το οικογενειακό περιβάλλον). Επισημαίνοντας τη δαιδαλώδη και χρονοβόρα διαδρομή που ακολουθείται σήμερα για την αποζημίωση των πολυγονιδιακών εξετάσεων για τη λήψη ή μη χημειοθεραπείας στον καρκίνο του μαστού, ο κ. Πασχάλης αναφέρθηκε στο όφελος της διαπραγμάτευσης και στην ετήσια εξοικονόμηση, ύψους περίπου 1 εκ. ευρώ, που μια συμφωνία μπορεί να επιφέρει. Έθεσε δε μια σειρά ερωτημάτων για τους ογκολογικούς βιοδείκτες που αποζημιώνονται αυτήν τη στιγμή από τον ΕΟΠΥΥ, επισημαίνοντας, μεταξύ άλλων, την έλλειψη κανόνων και προϋποθέσεων για τις περιπτώσεις αποζημίωσής τους, την απουσία ελέγχου της αξιοπιστίας των αποτελεσμάτων, την απουσία φίλτρων στην ηλεκτρονική συνταγογράφηση, καθώς και την ανάγκη διαπίστευσης των εργαστηρίων που πραγματοποιούν τις ειδικές εξετάσεις.
Χρησιμοποιώντας ως παράδειγμα την περίπτωση του BRCA 1/2, ο ομιλητής αναφέρθηκε σε συγκεκριμένες κινήσεις που θα πρέπει να γίνουν, όπως σταδιακή αποκλιμάκωση της συμμετοχής του ασφαλισμένου για πολύ ακριβές εξετάσεις, καθιέρωση αυστηρών προϋποθέσεων για τη λειτουργία των μοριακών εργαστηρίων, θέσπιση κανόνων στο σύστημα ηλεκτρονικής συνταγογράφησης (ταχύτερη εισαγωγή φίλτρων και ψηφιοποίηση όλων των δεδομένων), συνέργεια με τη φαρμακοβιομηχανία που παράγει σχετικά σκευάσματα για κάλυψη μέρους του κόστους των διαγνωστικών εξετάσεων, παρακολούθηση των δαπανών (κλειστός προϋπολογισμός για όλους τους βιοδείκτες) και, τέλος, αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της χορήγησης διαγνωστικών βιοδεικτών και στοχευμένης θεραπείας. Ο κ. Πασχάλης επισήμανε επίσης την καθυστέρηση στην κοστολόγηση, τον περιορισμένο προϋπολογισμό, την αποσπασματικότητα των πληροφοριών (απουσία μητρώου για τον καρκίνο και συστημάτων καταγραφής) και την απουσία θεραπευτικών πρωτοκόλλων ως προϋπόθεσης για τη χορήγηση ακριβών φαρμάκων.
Για να ξεπεραστούν τα προβλήματα αυτά, ο κ. Πασχάλης πρότεινε ως λύση τα panel βιοδεικτών (δηλ. «πακέτα» βιοδεικτών στα οποία κάποιοι μη κοστολογημένοι βιοδείκτες θα μπορούν να «περνούν» μαζί με τους κοστολογημένους, έτσι ώστε να μπορούν να αποζημιωθούν), την εισαγωγή κανόνων και προϋποθέσεων στην εκτέλεση εξετάσεων και, τέλος, τη διασύνδεση των συστημάτων, με καταγραφή και αξιολόγηση της κλινικής αποτελεσματικότητας μέσω της χρήσης αλγορίθμων τεχνητής νοημοσύνης.
Ξεκινώντας την εισήγησή του, ο κύριος Νικόλαος Τσουκαλάς επισήμανε αρχικά ότι στο κέντρο όλων των προσπαθειών θα πρέπει να βρίσκεται ο ασθενής, ο οποίος έχει να αντιμετωπίσει ένα χάος.
Ένα πρώτο θέμα αναφορικά με τους βιοδείκτες είναι το γεγονός ότι δεν λαμβάνεται υλικό προς εξέταση από όλους τους ασθενείς ή λαμβάνεται περιορισμένο υλικό και άρα η ταυτότητα του όγκου μπορεί να παραμένει κρυμμένη. Έτσι, ο κ. Τσουκαλάς συμφώνησε με την ιδέα για τα panel βιοδεικτών, τα οποία επιτρέπουν να εντοπιστούν οι ασθενείς που μπορούν να λάβουν το μέγιστο όφελος της θεραπείας, χωρίς να υποστούν τα αρνητικά που μπορεί να έχει η θεραπεία. Επισήμανε ότι δεν υπάρχει ένας και μόνο βιοδείκτης ο οποίος να αποτελεί πανάκεια, πλην κάποιων ελαχίστων εξαιρέσεων μεμονωμένων βιοδεικτών που μας υπαγορεύουν, όχι να χορηγήσουμε θεραπεία, αλλά να μη χορηγήσουμε θεραπεία. Χαρακτηριστικό παράδειγμα οι γυναίκες με καρκίνο του μαστού οι οποίες στο παρελθόν λάμβαναν όλες χημειοθεραπεία, ενώ πλέον, σε κάποιες από αυτές, ο ογκολόγος μπορεί να πει με απόλυτη ασφάλεια ότι δεν χρειάζεται να λάβουν χημειοθεραπεία.
Ο κ. Τσουκαλάς συμφώνησε επίσης με την άποψη ότι οι φαρμακευτικές εταιρείες παγκοσμίως, συγχρόνως με τις διαδικασίες έγκρισης ενός φαρμάκου, θα πρέπει να φροντίζουν για την ανάπτυξη και έγκριση των αντίστοιχων βιοδεικτών. Σε πολλές περιπτώσεις βέβαια, όπως στην περίπτωση του καρκίνου του πνεύμονα, απαιτείται συνεργασία αρκετών φαρμακευτικών εταιρειών, λόγω του ότι εμπλέκεται ένα πάνελ γονιδίων και απαιτείται ταυτοποίηση αρκετών διαφορετικών παραγόντων, άρα υπάρχουν αρκετές εναλλακτικές θεραπείες. Μια τέτοια πρακτική θα συνέβαλε στη βέλτιστη αξιοποίηση των πόρων.
Ο ομιλητής επισήμανε στο σημείο αυτό ότι η αναζήτηση της καλύτερης διαδικασίας συνταγογράφησης, αξιολόγησης και κλινικής χρήσης των βιοδεικτών είναι μια δύσκολη υπόθεση. Ο καθορισμός των κατάλληλων μεθόδων ελέγχου των εργαστηρίων δημιουργεί πολύπλοκα ερωτήματα με πολλές παραμέτρους, στα οποία και οι ίδιοι οι ογκολόγοι δυσκολεύονται πολλές φορές να απαντήσουν.
Ο κ. Τσουκαλάς ολοκλήρωσε λέγοντας ότι στην εποχή της ιατρικής ακριβείας και της ογκολογίας ακριβείας, οι βιοδείκτες είναι ένα πάρα πολύ χρήσιμο και απαραίτητο εργαλείο. Απαιτείται ωστόσο προσοχή στη χρήση του, τόσο από τους κλινικούς ογκολόγους όσο και από τους φορείς της διοίκησης, προκειμένου να μην οδηγήσει σε σφάλματα.
Αναφερόμενη στον ρόλο της επιχειρηματικότητας στην πολιτική υγείας, η κυρία Ελισάβετ Προδρόμου παρουσίασε μια πρωτοβουλία που ανέλαβε η Bristol Myers Squibb προκειμένου να υποστηρίξει την εκπόνηση μελέτης από το Ινστιτούτο Οικονομικών της Υγείας για ένα προτεινόμενο θεσμικό πλαίσιο αξιολόγησης και αποζημίωσης των βιοδεικτών στην Ελλάδα.
Αρχικά η κ. Προδρόμου δήλωσε εμφατικά ότι, αν στις τεχνολογίες υγείας έχει υπάρξει μια σαφής εξέλιξη, στον χώρο της ανοσο-ογκολογίας έχει συντελεστεί μια πραγματική επανάσταση, η οποία έχει προσφέρει εντυπωσιακή βελτίωση των εκβάσεων σε τύπους καρκίνου με υψηλή επίπτωση, όπως είναι το μελάνωμα και ο καρκίνος του πνεύμονα.
Η ομιλήτρια διαφώνησε με το στερεότυπο ότι η πρόσβαση στην καινοτομία στην Ελλάδα δεν είναι ικανοποιητική. Επισήμανε ωστόσο μια στρέβλωση που παρατηρείται όταν επιχειρεί κάποιος να αναλύσει τις επιμέρους κατηγορίες διαθεσιμότητας της καινοτομίας. Ενώ το ποσοστό των περιπτώσεων πλήρους απουσίας προσβασιμότητας στις καινοτόμες θεραπείες είναι χαμηλό και κοντά σε αυτό των εξελιγμένων ευρωπαϊκών κρατών, τα ποσοστά μερικής δημόσιας διαθεσιμότητας και περιορισμένης διαθεσιμότητας είναι υψηλά, το οποίο σημαίνει ότι για πολλές καινοτόμες θεραπείες υπάρχει θεωρητικά δυνατότητα πρόσβασης, η πρόσβαση όμως αυτή έχει δυσκολίες και δεν είναι πλήρης.
Το κενό που υπάρχει στο σύστημα αποτυπώνεται και στον τομέα της δημόσιας αποζημίωσης των βιοδεικτών, όπου η χώρα μας συγκαταλέγεται στην ομάδα χωρών με τις χαμηλότερες επιδόσεις στην Ευρώπη (<75%). Έτσι, ο ασθενής καλείται να πληρώσει από την τσέπη του τις εξετάσεις βιοδεικτών και τις αντίστοιχες θεραπείες, ενώ η φαρμακοβιομηχανία επιχειρεί να καλύψει το κενό με επιχορήγηση προγραμμάτων αποζημίωσης βιοδεικτών. Ωστόσο, και πάλι δεν μπορούμε να είμαστε σίγουροι ότι η κατάλληλη θεραπεία φθάνει στον κατάλληλο ασθενή, τη στιγμή που δεν υπάρχει ένα ακριβές και με σαφή κριτήρια πλαίσιο δημόσιας αποζημίωσης βιοδεικτών.
Αφού αναφέρθηκε εν συντομία στην τρέχουσα κατάσταση στην Ελλάδα και στα προβλήματα που επισήμαναν και οι υπόλοιποι ομιλητές, η κ. Προδρόμου παρουσίασε την πρόταση που αναπτύσσει η BMS σε συνεργασία με το Ινστιτούτο Οικονομικών της Υγείας: έναν οδικό χάρτη έγκαιρης πρόσβασης σε νέους βιοδείκτες, ο οποίος, όπως παρατήρησε, δεν διαφέρει από την πορεία που ακολουθείται για μια οποιαδήποτε νέα ιατρική ένδειξη ή ένα νέο φαρμακευτικό προϊόν. Στο σημείο αυτό έθεσε ένα καίριο ερώτημα: Αφού δεν καλούμαστε να ανακαλύψουμε τον τροχό, γιατί δεν έχει εφαρμοστεί έως τώρα ένα πλαίσιο στην Ελλάδα; Η ομιλήτρια απέδωσε την ολιγωρία αυτή στην έλλειψη πολιτικής βούλησης και στην απουσία μιας ενιαίας εθνικής πολιτικής για τις εξατομικευμένες θεραπείες, την ιατρική ακριβείας και τους βιοδείκτες.
Η κ. Προδρόμου στη συνέχεια κατέθεσε τις προϋποθέσεις για ένα αποτελεσματικό σύστημα αξιολόγησης βιοδεικτών: δυνατότητα παράλληλης αξιολόγησης της νέας θεραπείας με τον σχετικό βιοδείκτη, προκαθορισμένο χρονικό πλαίσιο ολοκλήρωσης της διαδικασίας, πρόβλεψη διαδικασίας σάρωσης ορίζοντα για τους επερχόμενους βιοδείκτες και συμμετοχή επιστημονικών εταιρειών στην αξιολόγηση της κλινικής αξίας του βιοδείκτη.
Αφού παρουσίασε τα προφανή οφέλη της συστηματικής αποζημίωσης των βιοδεικτών για τον ασθενή, το σύστημα υγείας, αλλά και τις φαρμακευτικές εταιρείες, η κ. Προδρόμου κατέληξε λέγοντας ότι η ίδια η πραγματικότητα μάς οδηγεί έτσι κι αλλιώς προς την κατεύθυνση της ιατρικής ακριβείας και της εκτεταμένης χρήσης των βιοδεικτών: το 2016, το 12% των νέων εγκρίσεων αδείας κυκλοφορίας συνοδευόταν από σύσταση ή απαίτηση για χρήση προβλεπτικού βιοδείκτη, ενώ το 2019 το ποσοστό αυτό είχε φθάσει στο 16-17% και δείχνει να αυξάνεται εκθετικά. Εξέφρασε την ελπίδα για την ανάπτυξη ενός θεσμικού πλαισίου αξιολόγησης και αποζημίωσης και δήλωσε ότι η φαρμακοβιομηχανία θα είναι παρούσα ως ένας ενεργός και υπεύθυνος συνομιλητής.
Εκπροσωπώντας την πλευρά των ασθενών, ο κύριος Γιώργος Καπετανάκης εξέφρασε την άποψη ότι η έλλειψη εστίασης στην αναγνώριση της αξίας της χρήσης των βιοδεικτών είναι αυτή που δημιουργεί κυρίως το πρόβλημα. Τόνισε δε ότι ο μεγαλύτερος αντίπαλος για έναν ασθενή με καρκίνο είναι ο χρόνος και, επομένως, καμία κωλυσιεργία στην πρόσβαση στη θεραπεία δεν μπορεί να είναι ανεκτή.
Ο κ. Καπετανάκης αναφέρθηκε στη συνέχεια σε μια εμβληματική, όπως είπε, πρωτοβουλία του υπουργείου τεχνολογίας, κατά την οποία το Δίκτυο Ιατρικής Ακριβείας στην Ογκολογία έδωσε τη δυνατότητα σε πάνω από 4.000 ασθενείς να κάνουν εξετάσεις βιοδεικτών χωρίς να επιβαρυνθούν. Υπογράμμισε ότι το δημόσιο δεν έχει εκμεταλλευτεί αυτή την ακαδημαϊκή ερευνητική κοινότητα, η οποία θα μπορούσε να είναι ένας πάρα πολύ καλός θεσμικός σύμβουλος του ΕΟΠΥΥ στο ζήτημα της αξιολόγησης των βιοδεικτών. Πρόσθεσε επίσης ότι τέτοιου τύπου ερευνητικές κοινότητες, καθώς και δημόσια εργαστήρια, θα μπορούσαν να πιέσουν προς τα κάτω το κόστος των εξετάσεων βιοδεικτών, ενώ επισήμανε και αυτός τη σημασία της διαπίστευσης των εργαστηρίων και της εφαρμογής εξωτερικού ελέγχου, τόσο στον δημόσιο όσο και στον ιδιωτικό τομέα. Ο κ. Καπετανάκης υπογράμμισε επίσης την ανισότητα που υπάρχει στην πρόσβαση των ασθενών σε καινοτόμες θεραπείες, δεδομένου ότι εξαρτάται από την οικονομική τους κατάσταση, και συμπλήρωσε ότι απαιτείται καλύτερη εκπαίδευση του επιστημονικού προσωπικού στην περιφέρεια της χώρας, καθώς οι δυνατότητες είναι πολύ πιο περιορισμένες εκτός Αθήνας και Θεσσαλονίκης.
Τέλος, ο ομιλητής ανέφερε ότι η ενθάρρυνση των κλινικών μελετών θα μπορούσε να είναι ένας παράγοντας που θα μπορούσε έμμεσα να συμβάλει στη μείωση του κόστους των εξετάσεων βιοδεικτών. Ο κ. Καπετανάκης ολοκλήρωσε την εισήγησή του επανερχόμενος στην αξία του χρόνου, επισημαίνοντας ότι δεν είναι δυνατό να μην κρίνεται ταυτόχρονα η αποζημίωση μιας θεραπείας και η αποζημίωση των αντίστοιχων βιοδεικτών.
